让患者回流基层医院，微医数字健共体融合“三项创新”

发布时间：2025-07-06 07:22:44 来源：暗室不欺网 作者：休闲

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“原来都靠自己记着，共体现在一到需要检查身体的三项创新时候，就有人提醒我。让患融合”在接到天津市基层数字健共体健康管理师的回字健在线提示后，家住天津市北辰区天穆镇的流基68岁糖尿病患者刘松臣，如约来到社区医院的层医慢病管理中心，接受签约家庭医生的院微医数定期体检和用药指导。

刷过医保卡，共体刘松臣老人的三项创新过往就诊记录、日常健康监测数据等健康档案信息显示在医生工作站平台上。结合健康档案信息和此次的体检情况，医生为老人调整了用药并给定了医嘱，开具的处方和用药指导意见在线同步给健共体的健康管理师。接下来，将由健康管理师依照医嘱持续为老人提供用药安全、饮食管理和健康监测等方面的日常健康指导。

“特别方便，特别好！”刘松臣老人就诊后赞叹。

目前，像刘松臣老人一样，在天穆镇社区卫生服务中心慢病管理中心建档管理的慢病患者已达1.6万人，其中有糖尿病患者6300人、高血压患者8600人；同时，像天穆镇社区卫生服务中心一样，天津市266家基层医疗卫生机构已全部加入天津市基层数字健共体，其中80多家已建立慢病管理中心，建档管理逾百万名慢病患者。

数字健共体聚力“三项创新”

作为数字健共体模式的典型代表，天津市基层数字健共体由天津微医互联网医院牵头，协同天津市266家基层医疗卫生机构共同组建。

“数字健共体首要对准一个长年悬而未决的难题——医疗资源分布不均衡导致的基层百姓‘看病难’问题。如果基层有能力做到未病能防、有病能诊、小病能治、大病能转、慢病能管，那么患者就不需要总跑到大医院去。”

微医医疗运营总经理闫晋红介绍，在十年新医改历程中，以微医为代表的数字医疗企业创建并推动了互联网医院、药械交易平台、数字健共体等模式创新，形成了与我国医疗、医药、医保“三医联动”综合改革相匹配的数字医疗发展路径。

图|推动“三医联动”改革的数字医疗发展路径

“以互联网医院为载体的在线问诊、远程医疗等，缓解了医疗资源分布不均衡的难题；由药械交易平台支撑的药械集中采购，破除了‘虚高’的药械价格；而数字健共体则响应和推进医保支付方式改革，将医疗健康服务转换到‘按效付费’的轨道上来。而天津市基层数字健共体成为微医融合互联网医院、药械交易平台和数字健共体三项创新，同时破解看病难、看病贵和过度医疗等医疗体系顽疾的综合解决方案。”

闫晋红介绍，天津市基层数字健共体由互联网医院作为牵头单位，在基层医疗机构中实现管理统一、服务同质、责任共担的三层体系建设，为社区居民就近提供“防、诊、治、管、健”一体化的医疗健康服务。

第一层是通过在基层医疗机构落地统一的“四朵云”平台，构建数字化、集约化服务体系，提升医疗资源使用效率；第二层是通过与基层医疗机构共建线下标准化慢病管理中心，构建标准化、一体化服务体系，提升基层医疗服务能力；最后，通过实践按病种、按人头付费和健康责任制，构建以健康为中心的基层医疗服务体系，提升基层医生服务动力。

图|天津市基层数字健共体“四朵云”平台

同时，天津市基层数字健共体还形成了“数字健共体平台+药械交易平台”的双平台服务模式，通过微医北方药械联采平台进行“逐病种”药品联合采购，并实行“按人头”“按病种”付费等医疗健康服务按效付费措施。

据悉，在前期实践过程中，应用双平台服务模式，天津市南开区14家健共体成员单位针对12个常用慢病产品先行试点首批药品联采，中标品种最高降幅达69.92%，平均降幅达19.5%。

在今年7月举办的第五届健康大会上，天津市基层数字健共体与微医北方药械联采平台正式发布了“糖尿病用药联采计划”，将进一步扩大慢病药品联采品类，并把慢病药品联采模式推广至全部健共体成员单位，同时也鼓励更多地区、更多医疗机构和医药企业参与慢病药品联采。

“一旦基层医疗的能力提上来、服务跟上来，我们就能明显看到患者回流基层的趋势。”闫晋红介绍，围绕“强基层”这一落脚点，天津市已落地健共体改革举措的部分基层医疗机构，门诊量提升了100%，最高的同比提高280%。

“小医院”发挥出了“大作用”

随着天津市基层数字健共体在天津全市全面推进，居民们欣喜地发现家门口的“小医院”显出了“大能耐”——通过基层医疗机构，居民可以就近享受到慢病管理、居家医疗和健康管护等优质医健服务，越来越多的患者也因此回流到基层医院就诊。

截至目前，在慢病管理方面，天津市基层数字健共体已与81家基层医疗机构、3家二级医院共建慢病管理中心，建档管理患者130.02万人，其中包括糖尿病患者37.09万人、高血压患者92.93万人。基层医疗机构通过开展按病种标准化健康筛查、健康管理和干预，在管慢病患者糖尿病规范管理率达到76.93%，血糖达标率提升9.78%，血压达标率提高15.84%。

同时，天津市基层医疗机构依托健共体“云服务”平台，上门为患者提供静脉采血、针灸、更换尿管等58项居家医疗服务，大大提升了一些因疾病、年事已高而行动不便患者的就医获得感。截至今年7月，健共体“云服务”已累计为8000多名患者提供2.6万余次上门服务。

图|数字健共体让“小医院”发挥“大作用”

“如何让‘小医院’发挥‘大作用’？如何让更信赖基层医院？在数字健共体的建设过程中，我们除了要进行较大的体系建设，还需要有更人性化的流程设计。”

闫晋红介绍，比如，在数字健共体系统里，为打通基层医院和上级医院的挂号平台，专门设置了“一键转诊”功能，预留了号源给基层家庭医生，家庭医生如果发现患者的健康数据指标异常，可以及时帮助患者转诊到上级医院。“这样就能让医疗资源纵向流动起来，能够为患者提供更加公平可及、系统连续的分级诊疗服务：患者病情严重时，转往上级医院；好转了，再转回到基层。”

而健共体健康管理师的设置，也是根据基层医疗卫生工作实际情况所作的服务优化。据天穆镇社区卫生服务中心主任刘晓申介绍，随着“数字化+基层诊疗经验”的结合，该院慢病管理中心患者的就诊流程以及医生的诊疗过程都实现了数字化、规范化标准服务，而且健共体健康管理师可以协同医生进行用药指导、健康指导等服务，让患者和医院的关系更加紧密，并提升患者的依从性。

现在，随着天津市基层数字健共体不断向纵深发展，更多更小的基层医疗机构将被纳入健共体“云平台”。在天津市北辰区，除社区卫生服务中心外，所有的社区卫生服务站和50家村卫生室都加入了健共体“云平台”，健共体云药房、云服务的最后一公里也被打通。

“天津市正持续推进基层数字健共体建设，将在今年年底前实现2000多家社区卫生服务站和村卫生室的全覆盖。”闫晋红说，“除深耕天津外，目前微医数字健共体还在山东、福建等多省市落地。同时，我们还将不断总结数字健共体的实践经验，固化为标准的服务能力，因地制宜推广复制到更多地区。”

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